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南方日报 | 从不科学诊疗到分支精细规范

上传:陈奕璇  来源:http://epaper.southcn.com/nfdaily/html/2019-09/26/content_7823877.htm  时间:2019-09-26 09:49:07  阅读量:
     
汕头口腔医疗中心



国外种植团队与汕头口腔医疗中心种植团队术中观摩交流



随着牙医学不断发展,牙齿治疗已不再让人生畏


医生为患者进行显微根管治疗


口腔义诊检查进社区

      口腔疾病属于极其常见的多发病。进入上个世纪后,各国的牙医生在各分支领域百花齐放,在推动学科的发展上颇有建树,而我国的口腔医学者跻身于其中,是到1980年前后。但在随后的近三四十年里,中国口腔医学事业取得了飞跃式的发展。

      在这背后,有着无数“口腔人”的努力。近日,笔者查阅多篇文献,采访了两位汕头口腔医疗中心的资深牙科专家,细细道来牙医学的“前世今生”,从牙医学之“变”见证时代之变,同时也致敬那些在这70年里为解除患者病痛、提供舒适、高质量诊疗而不懈努力的“口腔人”。

      ●文/图 南方日报记者 宋芾

      通讯员 杨晓燕

      方式之变▶▷
      让拔牙不再令人生畏

      我国是对口腔疾病有较早研究的国家,在神农氏的《本草经》(公元前3700年)中,他主张用漱口水、按摩、草药、泻药,以及针灸等方式来缓解牙痛。在后来人的中医文献中,认为牙痛有9种不同的类型,伴随7类牙龈疾病。古人对于牙疼的治疗过程既理性又匪夷所思,比如,将烤熟的大蒜混入捣碎的山葵种子或硝石,混合人奶制成药团,置于患牙处,或与疼痛同侧的鼻孔里。

      如果疼痛持续并难以忍受,将含砷的药丸放在患处可缓解症状,但是这种方法风险很大,有可能将牙髓神经及其周围组织,甚至是病人一同杀死。古人用针灸的方式治疗牙痛更为靠谱些,据记载,人体388处可作为针灸的穴位,其中就有26处可缓解牙痛。

      上世纪80年代,在80后以及更早的人的记忆里,还有这样的场景:在菜市场的街边,一人坐在小马扎上,前方放一块硬纸板上写着“拔牙”二字,旁边放一个装着高度白酒的玻璃瓶。据说,来人先用酒漱口,然后在口中涂点“药”麻醉,过一会儿那人便用钳子把坏牙拔出来。

      在那个年代,上述替人拔牙者,与医院里的牙科、院外的牙医诊所共同存在。时至今日,这样的场景早已不复存在,只留存于影视资料以及一部分人的记忆中了。

      这是因为,一代又一代“口腔人”们不断优化和改进细节,比如从用锤子在患者口中将牙齿敲碎,到涡轮切割再取出碎片,以及舒适化诊疗理念、镇痛笑气辅助手段等的出现,让拔牙愈来愈不再是一件望而生畏的事情。

      材料之变▶▷
      修复材料革新为患者带来福音

      在口腔疾病中,龋齿最为高发。近四十年,在巨大的需求群体的刺激下,在国外先进口腔医学技术及理念的不断涌入下,我国口腔修复医学取得了长足的进步,龋齿的治疗及防治手段持续改进,所需的牙科修复材料不停地更新换代,从传统的银汞合金、玻璃离子再到纳米复合树脂……科学家们不断对材料进行精制和改革。

      口腔修复材料工业和口腔医学的发展息息相关,相互依托,互为促进。无论是从丙烯酸酯树酯取代硫化橡胶制作总义齿和局部义齿基托,还是从烤瓷材料到可铸造陶瓷材料及可切割陶瓷的应用,非贵金属铸造局部义齿基托和各种弹性印模材料的应用等等,都大大促进了口腔临床技术的提高。

      汕头口腔医疗中心副院长解超勇告诉笔者,与他年龄相仿的牙科医生大约都曾亲手制作锤造牙冠。由于锤造牙冠是应用合金片经冲压而成的壳状全冠修复体,需要医生自己用工具制作,医生这时就有点类似“金属匠”。

      不过,锤造全冠在固位力、自身强度、恢复外形、咬合、恢复邻接关系等方面都比较差,不如铸造全冠。其存在龈边缘问题,锤造冠做薄斜面,与患牙表面外形一致有困难,容易变形不密合等问题,而铸造冠则密合一致,不变形。

      随着社会经济的发展和人们文化水平的提高,传统的修复技术与材料逐步被淘汰或减少使用,锤造冠桥修复就随着修复技术的发展和修复的社会化大生产的加强而逐渐消失,而老人家佩戴的锻造钢丝的可摘局部义齿也大量减少,终将被铸造支架及各类附着体的修复技术所取代。

      而在材料学发展的背景下,各种类型的复合树脂已在临床广泛应用并逐步取代塑料成为口腔修复的主要材料;粘结材料性能的进一步提高,也使各类牙体缺损、缺失的固定义齿修复更为容易。现如今,二氧化锆全瓷材料和合金材料制作的各种修复体,越来越受到广大患者和修复医师的欢迎。

      尽管各种修复新业务新技术很多,保存患者自体的天然牙仍是医生的首选方案。嵌体、高嵌体、超嵌体、嵌体冠、贴面、全冠等,是为牙体保存修复的主体。由于自身牙床或牙根对咀嚼压力的感觉功能是不能取代的,因此,保留自身的牙根,完成修复体是在不能保存牙体后修复的主要任务。

      观念之变▶▷
      固定修复渐成主流

      解超勇表示,随着修复科技的发展与健全,近年来,口腔修复的观念从两方面发生变革。

      一方面,修复技术的进步改变了部分修复观念,如人工种植体,磁附着体等各种附着体辅助固位方式的应用,极大地改变常规义齿修复原则。而修复技术的改进,为固定或半固定修复创造了条件,使得固定修复技术成为主流。因此,牙医在为患者考虑修复方式的选择上,首要考虑创造条件完成固定或半固定修复。这就要求新时代的“口腔人”时时掌握新技术、信息技术,更主要的是掌握新知识,对口腔修复领域有全面而深入的了解。

      另一方面,修复的社会化服务的改变,使修复模式的变革加快,改变了以往医技不分的观念。由于专业性质的分工,医师与技师作为口腔修复主体的分工也更为细化,二者合作完成牙齿缺损与缺失的修复,也就避免了解副院长提到的医生自己用手“锤造”牙冠的情况,“专业的技师做专业的事”,不仅保证修复的质量,提高效率,也能更好地服务于患者和社会。

      技术之变▶▷
      新技术为义齿制作带来革命

      有人说,计算机义齿辅助设计与辅助制作(CAD/CAM)技术的出现,是本世纪口腔修复领域最大的进展之一,从根本上改变了传统的义齿制作方法,是义齿制作史上的一场革命。

      据解超勇介绍,其基本方法为对预备好的基牙进行三维形态测量,然后进行计算机图像化设计,并模拟修复体的形态,再通过数据仿真加工,即可完成义齿的制备。该系统主要用于完成固定修复,已可制作嵌体、高嵌体、嵌休冠、贴面、后牙全冠、前牙全冠、烤瓷冠的基底冠、全冠烤瓷的桥体支架、可摘局部义齿支架、全口义齿的基托等。而采用的材料主要为陶瓷块,其他的材料可根据需要选择塑料、复合树脂、金属、蜡等。

      借助口内扫描技术,医生可在患者口腔内直接印模,从口腔内直接获得三维信息,取代传统的取印模和倒模程序;另一情况,也可从取出的石膏模型上间接获得牙齿的三维信息。

      口腔修复CAD/CAM的主要特点包括:完成的修复体准确,与基牙密合;节省大量时间,如以往完成一个嵌体或牙冠最少也要就诊两次,而用CAD/CAM仅一次就可完成,而且从预备到完成制作只需1到2小时;从根本上改变修复方式,免掉铸造的全过程,节约材料。口腔修复CAD/CAM技术有着广泛的发展前景,随着研究的深入和手段的完善,已在口腔修复领域广泛使用。

      种植之变▶▷
      人工种植牙受欢迎

      同样,人工种植牙技术为口腔修复领域的最大进展之一,其从根本上改变了口腔修复的传统观念和修复方式。人工种植牙是目前最接近天然牙的一种修复缺牙的方法。此项技术随着材料科学、口腔外科学、口腔修复学、牙周病学、免疫学、分子生物学等众多学科的发展而迅速发展,已经成熟而有效地广泛应用于口腔医学的临床。

    “人工种植牙是以手术方法将种植体植入到缺牙部位,待种植体愈合后再在其上完成牙冠的制作。此种修复改变了以往假牙的固定方式,通过种植体与牙槽骨的骨性结合而固定在牙槽骨内,将咀嚼力量直接传导到颌骨内,因此固定效果好,能较好地恢复咀嚼功能,舒适而无异物感,不影响发音,受到患者的欢迎。”解超勇说。

      而影响人工种植牙成功的关键是,种植体能否与牙槽骨达到完好的骨性结合,首先,需选择与牙槽骨有较好生物相容性的材料,目前应用较多的是纯钛或钛合金,无论在其表面是否有羟基磷灰石涂层,均有很好的修复效果。

      而适应症的选择也是种植能否成功的重要因素,要求患者为身心健康、牙齿及骨骼发育完成定型的成年人,缺牙期控制在半年左右,口腔卫生状况良好。相比之下,年老体弱、口腔卫生差、患有全身性疾病,如血液病、糖尿病、高血压、中晚期肿瘤,或正在接受放疗者,不宜做种植,或需先接受相关治疗,病情得到控制后,方可考虑种植修复。

      由于患者缺牙后口腔组织结构变化不同,术前,医生需根据临床检查、X线牙片和断层片、模型分析以及医师的经验进行综合分析。以全景CT等先进手段对种植区及全颌进行三维图像扫描,根据牙槽骨情况及与上颌窦、鼻腔、下牙槽神经管等解剖结构的关系,以及颌关系等,由计算机辅助设计确定精准的种植部位及方向、角度。

      人工种植牙在临床上已获得成功,但如何保证其远期效果,及获得更接近于自然牙的种植体仍是科学家们的发力点。目前,人工种植牙可用于单个牙、多个牙及全牙列缺失的修复,甚至还可应用于颌骨缺损义颌的修复,并可将种植体用于眼球缺失义眼修复的固位;耳缺损义耳修复或助听器的固定,鼻缺损义鼻及颌面部缺损假面修复的固位等,提高这些修复的固位效果。

      延伸
      正畸之变:
      从“手动推牙”到“隐形矫正”

      口颌系统担负着人体重要的咀嚼、吞咽、语言交流、表情及呼吸等生理功能,并与人类的美观和心理状态有着密切的联系,甚至有研究结果证明,其可对消化系统、心理状态,甚至是循环系统等造成直接或间接的影响。随着经济生活水平的日益提高,在现代人爱美的观念下,当下,牙齿矫正几乎成了每名青少年的“必修课”,以及一些成年人的“选修课”。

      口腔正畸学是研究错颌畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗的学科。是口腔医学的最重要分支学科。据有关资料显示,自古代起就有牙齿拥挤、排列不规则、牙齿前突的病患,而试图矫正这些问题至少可以追溯到公元前1000年。考古学家曾发现木乃伊的牙齿用粗糙的金属片包裹,从而推测缝隙处的羊肠线起到现代牙齿矫正弓丝的作用。古希腊的一名学者,在约公元前460至377年期间,就论述了牙颌颅面畸形问题。公元1世纪时,一位罗马医生也曾教人用手指推牙矫正错位牙,被视为最原始的牙齿矫治技术。

      而近代口腔正畸学的发展,是在上世纪末和本世纪初开始的。1728年,法国一位医师首先报告其使用了机械性矫正器。1771年,英国的一名医生出版了第一本具有口腔正畸内容的书籍《Natural History of Human Teeth》(《人类牙齿的自然史》)。1819年,Delabarre发明了弓丝控制疗法,被视为现代牙齿矫正术的诞生。而英文单词中的Orthodontia(畸齿矫正术)是由Joachim Lafoulon在1841年创造的,并一直沿用至今。

      据汕头口腔医疗中心正畸科主任王凯医生介绍,我国的口腔正畸专业比发达国家起步晚半个多世纪,基础薄弱。新中国成立前夕,口腔正畸界的前辈陈华、毛燮均、席应忠三位教授赴美留学口腔正畸专业。学成回国后,在各自的院校工作传播、开创这一新兴学科的工作。毛燮均教授建立了我国第一个口腔正畸专科诊室,他从演化、遗传等生物学的内容来研究错颌畸形的发生发展,并提出以症状、机制、矫治原则三结合的错颌畸形分类法,为我国口腔正畸学科的发展、壮大,贡献出毕生精力,堪称我国口腔正畸学的奠基人。

      矫正弓丝的研究便是一例。上世纪科学家们追求柔和而持久的矫治力,既可以促进牙移动,又不会对牙齿造成伤害。上世纪70年代以前,正畸临床使用不锈钢矫治弓丝,对于严重错位的牙齿,为减小矫治力,必须在弓丝上弯制弹簧曲,费时费力,且患者不舒适。1980年,我国研制出既有超弹性又有形状记忆特性的钛镍合金正畸矫正弓丝,解决了这一问题,在国际上引起反响。

      随着技术变革,牙齿矫治器也得到了发展。如普通金属托槽矫正,即在牙齿上粘结金属的托槽,通过矫正弓丝施力,使牙齿发生移动,从而达到矫治目的的方式。其优点为价格较便宜,适用范围广,缺点为调整较为繁琐,矫正时间长,不美观,易出现钢丝刮嘴的情况。自锁托槽矫正是在普通金属托槽矫正技术的基础上进行优化、改进,比传统托槽多了一个闭锁装置,大大降低钢丝与托槽之间的摩擦阻力。其优点是排齐速度较快,矫正力更轻,时间被缩短,缺点为价格相对偏高。透明陶瓷托槽矫正采用陶瓷透明托槽,更加隐形美观,但矫正时间相对更长。舌侧矫正则是将托槽全部安装于牙齿的舌侧面进行正畸治疗,外观上看不到正畸痕迹,也无需担心牙齿表面会出现脱钙现象。其优点为隐形美观,能个性化定制,但价格高,技术难度较大。

      此外,近年来还出现了隐形矫正——通过计算机辅助三维技术模拟设计出矫正方案,利用先进的制作系统“量齿定制”无托槽、透明、可自行摘戴的矫治器。这种矫正方式更加美观、卫生,但费用较高,要求患者具较强的自律性。

 
 
——转载自:南方日报 2019年9月26日刊登报道